Anal fissür, anüsü örten mukozadaki yırtıktır. Katı dışkı pasajının veya uzun süreli ve şiddetli ishalin yarattığı travma anal fissure yol açar. Anodermdeki (anüsü örten deri-mukoza katmanı) bir yırtık hemen alt tabakadaki iç büzücü kasın spazmına ve dolayısıyla ağrıya yol açar, bu da yırtığın büyümesine ve bu bölgede kan dolaşımının azalmasına neden olur. Böylece kronik anal fissürün ağrı, spazm, iskemi döngüsü devam eder.
Anal fissür çoğunlukla posterior (arka) orta hattadır. %10-15 hastada anterior (ön) orta hattadır. %1’den az hastada orta hattın dışında görülür.
Belirti ve Bulgular
Anal fissürün karakteristik belirtileri dışkılama esnasında yırtılma hissi ve şiddetli ağrı, hematokezya (tuvalet kağıdında kan bulaşı) dır. Bazı hastalar, dışkılamayı takiben saatlerce sürebilen şiddetli ve ağrılı anal kasılmadan da yakınırlar.
Muayenede mukozadaki yırtık kolayca görülebilir, ancak akut fazda şiddetli ağrı olduğundan hastalar bazan muayeneyi veya anoskopiyi tolere edemeyebilirler.
Akut fissür yüzeysel olduğundan hemen her zaman cerrahiye gerek kalmadan tedavi edilebilir.
Kronik fissürde mukozada meydana gelen ülserasyonun hemen altında beyaz iç sfinkter kas lifleri kolaylıkla görülür. Kronik anal fissür sıklıkla dışarıya sarkan cilt pilisi (skin tag) ve içeride de hipertrofik anal papilla ile birlikte görülür. Bu tip fissürlerin tedavisi zordur ve cerrahi gerekir. Kronik anal fissürün orta hat dışında yerleşiminden Crohn hastalığı, HIV, sifilis, tüberküloz, lösemi gibi hastalıklar sorumlu tutulmuştur.
Tanıda şüphe varsa ve perianal ağrının apse veya anal fistül gibi başka bir nedeni düşünülüyorsa anestezi altında muayene gündeme gelebilir.
Tedavi
Tedavinin asıl hedefi ağrı, spazm ve iskemi döngüsünün kırılmasıdır.
Birinci basamak tedavide anal travmayı en aza indirecek yöntemler bulunur. Bunlar dışkı kütlesini akışkanlaştıracak ajanlar, dışkı yumuşatıcıları, ılık oturma banyoları dır (Sitz baths).
%2 lidokain jel veya diğer analjezik kremler oldukça kuvvetli rahatlama sağlar. Nitrogliserin kremler (% 0.2) fissür bölgesinde kan akışını arttırdığı için etkilidir fakat baş ağrısı yapabilir. Oral ve krem formlu kalsiyum kanal blokerleri (diltiazem ve nifedipine) fissür tedavisinde etkilidir ve nitrat yapılı kremlere nazaran daha az yan etkiye neden olur. Arjinin ve betanekolün yine fissür tedavisinde etkili olduğu görülmüştür.
İlaç tedavisi çoğu akut fissürde etkiliyken kronik fissürlerin %50-60 ‘ında yeterlidir.
Botulinum toksin (Botox) geçici kas felci oluşturur ve bazı merkezlerde kronik fissürde cerrahi yönteme alternatif olarak kullanılmaktadır. Botox tedavisinin bazı uzun dönem komplikasyonları olsa da tedavi sonuçlarının diğer tıbbi yöntemlere eşit olduğu kaydedilmiştir.
Tıbbi tedavinin işe yaramadığı kronik fissürde klasik olarak cerrahi tedavi önerilmektedir.
Lateral internal sfinkterotomi (LİS) en çok tercih edilen cerrahi yöntemdir. Bu prosedürün amacı iç sfinkterin bir kısmını keserek spazmı azaltmaktır. Açık veya kapalı teknikle iç sfinkter kas liflerinin %30’u kesilir. Bu yöntemle hastaların %95’inden fazlasında hemen iyileşme kaydedilmiştir. %10 dan daha az hastada nüks görülebilir. İnkontinans (çoklukla gaz kaçışı) riski %5-15 arasındadır.